МӘМС жүйесі қызметі іске қосылғалы биыл төртінші жыл. Жүйенің арқасында денсаулық сақтау саласының бюджеті екі есе артты. Ал сапа, қарапайым халықтың медициналық қызметке деген қолжетімділігі артты ма? Ай сайын жалақысынан жырып ақша аударатындар осының игілігін көре алып отыр ма? МӘМС жүйесіне арыз-шағым неге азаймай тұр?
Бізде міндетті әлеуметтік сақтандыру қорын енгізу тәжірибесі бұрын да болған. 1996-1998 жылдары басталған бұл реформа жемқорлық салдарынан сәтсіз аяқталды. Жарна жиналған қордың басшысы шетелге қашып, сырттай 9 жылға сотталған болатын. Содан бергі уақытта жүзеге аспай қалған сәтсіз әлеуметтік сақтандыру жүйесінің кемшіліктері мен олқылықтарын ескере отырып, 2015 жылы жаңа МӘМС жүйесін енгізу туралы шешім қабылданған болатын. Медицинасы дамыған мемлекеттердің әлеуметтік сақтандыру жүйесін зерттей отырып, халыққа медициналық көмекті тиімді ұйымдастыру жолдары қарастырылды. Денсаулық сақтау саласы жаңа жүйені дайындауға 4 жыл уақыт жұмсады. Екінші талпыныста 2020 жылғы 1 қаңтардан бастап әрең жүзеге асқан жаңа жүйе іске қосыла сала көпшіліктің сынына ұшырады. Озық дамыған елдерде жүйеге қойылған медициналық сақтандыру жүйесі елімізге енгізілгенде көпшілік дәрігерге тез ара қаралатын болдық деп қуанған. Алайда халықтың қуанышы су сепкендей басылды. Жүйе іске қосылғанымен, тетіктері жетілмегенін уақыттың өзі дәлелдеді. Үкімет басында сақтандырылған халық сапалы ем алады, дәрігерлердің айлығы көтеріледі деп сендірген. Алайда мұның бәрі бос сөз болып шыққандай.
Жүйеде кемшілік бар екенін Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының басқарма төрағасы Айдын Ашуев та ашық айтқан болатын. «МӘМС жүйесі арқылы көрсетілетін медициналық қызметтер бойынша жүргізілген мониторингінің қорытындысы бойынша 2022 жылдың 1 тоқсанында 207 мың кемшілік анықталды. 4,8 млрд теңгеге экономикалық ықпал ету шаралары іске асырылды. Бұл өткен жылмен салыстырғанда 37 пайызға жоғары. 2021 жылы МӘМС жүйесіне қатысты 1 млн 100 мың ақау анықталды. 25,7 млрд теңгеге экономикалық ықпал ету шаралары жүзеге асты. Ең жиі анықталатын ақау – медициналық көмек көлемін жасанды түрде арттыру. 66,6 пайыз қолдан арттырған» – деп мәлімдеген болатын.
Биыл жыл басында бұл жүйеден де жемқорлық фактісі тіркелді. МӘМС-тің 17,5 млн теңгесін жымқырды деген күдікпен Ақтаудағы мемлекеттік әлеуметтік-медициналық сақтандыру қоры филиалының басшысы Руслан Бектібаев қамауға алынды. Маңғыстау облысының прокуроры Руфат Құттықовтың берген мәліметінше, Бектібаевпен бірге бұл істе, күдіктілер қатарында жеке медициналық фирманың директоры да бар.
Ол қор басшысымен тегін медициналық көмек шеңберінде, медициналық қызметтерді сатып алуға шарт жасасқан. Нәтижесінде, Денсаулық сақтау министрлігінің базасына емделуге немесе дәрігердің кеңесіне жүгінген адамдар туралы жалған мәліметтер берген.
МӘМС жүйесіндегі кемшіліктерге қайта оралсақ. Жүйе қосылған алғашқы жылы халық тарапынан 10 мың шағым келіп түскен. Жүйе енгізілгеніне 4 жылдай уақыт өтсе де, шағымданушылар саны азаймай отыр. Ең жиі кездесетін шағым түрлеріне азаматтардың медициналық қызметті дер кезінде ала алмауы, учаскелік дәрігердің бейінді маманға, анализ тапсыруға жолдама бермеуі, сонымен қатар емханадағы ұзын-сонар кезек жатады.
Дәрігерге тегін қаралғысы келген емделуші ең алдымен учаскелік дәрігерден жолдама алуы керек. Дәрігерге қалаған уақытыңа жазылудың өзі бір машақат. Учаскелік терапевттің қабылдауын апталап күтуге тура келеді. Алайда осы жерде дәрігерлердің де айтар уәжі бар. Олардың айтуынша, әсіресе көпбалалы, үйде отырған аналар балаларын дәрігер қабылдауына жазып тастайды да дәрігер қабылдауына келмей қояды екен. Бұл ауырып, жаны қиналған науқастың уақытылы дәрігер қабылдауына жазыла алмауына әсер етеді. Заңнамаға сәйкес, науқас дәрігерге жазылғаннан кейін оның күту мерзімі 10 күннен аспауға тиіс. Кадр тапшылығына байланысты кейде емделуші маманды ұзақ күтуге мәжбүр. Осы жерде тағы бір қарама-қайшылыққа тап боламыз. Адам дертіне уақытылы шипа таппаса, оның емделуі, асқынуы, жазылуы да ұзаққа созылары анық. Сонда МӘМС жүйесі халықтың денсаулығын жақсартуды көздей ме, әлде кері әсер тудыруды көздей ме деген заңды сауал туындайды.
Жақында Мәжіліс отырысында депутат Асхат Аймағамбетов МӘМС – міндетті әлеуметтік сақтандыру бойынша азаматтардың айлап кезек күтуі қолдан жасалып отырған проблема екенін айтты.
– Қазір азаматтар ауруханаға барып, тексерістен тегін өтемін десе, онда бір ай немесе үш ай күтуі керек. Ал егер сол адамдар тексерістен ақылы өтемін десе, дәл сол уақытта немесе үш минутта өтуіне болады. Сондықтан еріксізден ақылы қызметті алуға мәжбүр болады. Онда біз не үшін ай сайын өзіміздің жалақымыздан төлейміз дейді. Бұл – негізінен жасанды проблема. Өйткені енгізілген қаржыландыру жүйесіне де байланысты болып тұр», – дейді Аймағамбетов.
Депутат бұл мәселені шешу үшін МӘМС жүйесі арқылы ұсынылатын қызметтердің ақысы факт бойынша бөлінуі керек дейді.
– Қазір емханалар іс жүзінде ай сайын квота арқылы қаражат алады. Мысалы, бір айға КТ жасауға 10 квота, МРТ жасауға 5 квота беріледі. Ал егер науқастар саны бұдан көп болса, онда дәрігер науқасты келесі айға жазуға мәжбүр. Осыны ескерсек, ай сайынғы қаржыландырудан бас тарту керек. Көрсетілген қызметтердің ақысы факт бойынша төленуі керек. Науқастарға медициналық ұйымды таңдауда еркіндік беріп, түсініспеушілік болмау үшін тегін медициналық көмектің кепілдендірілген көлемі мен медициналық сақтандыру пакетін нақтылауды ұсынамын», – деді Аймағамбетов.
Халықтың наразылығын тудырған келесі мәселе – МРТ, КТ, УДЗ, кейбір анализ түрлерін тапсыруға өз кезегін ұзақ уақыт күтуі. Сондай-ақ «Менің төлеген жарнамды неге басқа біреудің еміне төлейді?», «МӘМС үшін емханаға баратын кезде ғана төлем жасаса болды емес пе, неге 12 ай үшін жарна төлеу керек?», «Еш жерім ауырмайды, емханаға бармаймын, жарнаны не үшін төлеуім керек?» деген сұрақтар да жиі қойылып жатады. Осы орайда Túrkistan халықаралық газеті Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры КеАҚ жеке және заңды тұлғалармен жұмыс жөніндегі департамент директоры Забира Оразалиеваға МӘМС жүйесіне байланысты сауалдар қойған болатын.
Біздің жұмысымыз – қаржыландыру
– МӘМС жүйесінде медициналық көмек көлемі 66,6 пайызы қолдан көбейтілген дейді. Бұлай жасау кімге тиімді? Келмеген адамды келді деп, емделмеген адамды емделді деп жазуға дәрігерлерді не итермелейді?
– Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының сарапшылары тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі және Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру бойынша көрсетілген қызметтердің сапасы мен көлеміне тұрақты түрде мониторинг жүргізіп келеді. 2022 жылғы мониторинг нәтижелеріне сүйенсек, Қор сарапшылары 3 миллионнан астам кемшілікті анықтады. Салыстырар болсақ, 2021 жылы бұл көрсеткіш 1,9 млн-ды құраған еді. Оның ішінде 403,3 млн теңгеге 52 621 жалған жазба жазылған.
Жалған жазбалардың дені Астана қаласында (26 789 немесе 50,9 пайыз), Ақмола (5 774 немесе 11пайыз) және Қызылорда (5 076 немесе 9,6 пайыз) облыстарында анықталды.
Медициналық көмек түрлеріне жіктеп айтсақ, жалған жазбалардың көбі жан басына шаққандағы кешенді нормативтен тыс консультациялық-диагностикалық қызметтерге тиесілі (52 621 немесе 99 пайыз). Қалған 508 жалған жазба мынадай көмек түрлерінде кездеседі: амбулаториялық-емханалық көмек, стационарлық көмек түріндегі мамандандырылған медициналық көмек (тәулік бойғы стационар), стационарды алмастыратын көмек, қалпына келтіру емі және медициналық оңалту.
«Құқық бұзған» денсаулық сақтау субъектілеріне қатысты айыппұл санкциялары қолданылды.
Көрсетілетін қызметтердің қолжетімділігі мен сапасы тұрғысынан медициналық ұйымдардың міндеттемелері шарттық қатынастардың маңызды бөлігі болып саналады және Қор олардың орындалуын талап етуге құқылы.
Сондай-ақ Қор жеткізушілері тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі және Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру пакеттері аясында көрсетілген медициналық қызметтерге ақы төлеу аталған қызметтердің сапасы мен көлеміне мониторинг жүргізілгеннен кейін ғана жүзеге асырылатынын атап өткен жөн. Яғни, медициналық көмек көрсетудің стандарттары мен ережелерін, сондай-ақ клиникалық хаттамалардың ұсынымдарын сақтай отырып, құжатпен расталған ақылы қызметтер ғана төленеді.
Егер пациент алмаған қызметі үшін жалған жазба жазылғанын өздігінен анықтаса, бұл туралы медициналық сақтандыру қорына хабарлауы қажет. Шағым немесе өтінішті Қордың ресми сайты fms.kz арқылы беруге болады. Сондай-ақ Qoldau 24/7 мобильді қосымшасы арқылы немесе 1406 телефонына хабарласуға мүмкіндік бар.
– МӘМС-ке қатысты арыз-шағымдардың тыйылмауына не себеп болып отыр?
– Азаматтар медициналық қызметті дер кезінде ала алмағанын айтып немесе учаскелік дәрігер бейінді маманға, анализ тапсыруға жолдамалар бермеді деп шағымданады. Сонымен қатар емханадағы кезекті айтып арызданады.
Ал медициналық сақтандыру қоры – көрсетілген қызмет үшін ақша төлейтін институт. Біздің мамандар оның сапасы бекітілген стандартқа сай немесе сай еместігін тексере алады. Ал емхана ішіндегі мәселелерге және басқарудың тиімділігіне Қор жауапты емес. Демек, ауруханадағы ұзын-сонар кезекке медициналық сақтандыру қорының еш қатысы жоқ. Ол тікелей сол клиниканың өзіне қатысты. Егер ол мемлекеттік мекеме болса, жергілікті Денсаулық сақтау басқармасына қарайды. Біз оларға ықпал ете алмаймыз.
Біз азаматтардың өтініштері, әлеуметтік желілердегі жарияланымдары бойынша пациенттердің салалық маманның қабылдауына кіре алмауына қатысты айтқан шағымдарын жиі көреміз. Себептері де сан алуан: дәрігер демалыста немесе жұмыстан шығып кетті, ал жаңасын клиника әлі қабылдамаған; дәрігер пациенттердің барлығын қабылдап үлгермейді, ал клиника басшылығы екінші маманды алуға құлықсыз. Соның салдарынан пациенттің консультативті-диагностикалық қызметті күту ұзақтығына қатысты құқығы бұзылады. Бұл жағдайда клиника пациентті бірлесіп орындаушы ретінде басқа медициналық ұйымға, егер онымен келісім болмаса да, жіберуі керек. Шарт жолдаманы толтыру кезінде автоматты түрде жасалады.
Бұл жерде мәселе медициналық қызмет көрсетуді ұйымдастыруда жатыр. Біздің мақсатымыз – көрсетілген қызметтерге ақы төлеу, яғни, қаржыландыру. Ал қаржыландыру бойынша еш кедергі жоқ. Сондықтан көрсетілетін қызметтердің жүйелілігіне, олардың қолжетімділігіне негізінен тиісті сала ұйымдары жауапты болады. Ең бірінші, бастапқы санитарлық-медициналық көмек көрсететін ұйымдар өз жұмыстарын тиянақты ұйымдастыра білуі керек. Олай дейтініміз, науқас ең алдымен емханаға барады. Мәселе көбіне осы жерде орын алып отыр. Ұзын-сонар кезек те, дәрігер қабылдауына жазылудағы шу да осы жерден шығатынын білеміз. Біз өзімізбен тікелей келісімшартқа отырған медициналық ұйымдарын ғана тексере аламыз, онда да науқастың арыз-шағымымен. Арыз-шағым болмаса, тексеруге құқымыз жоқ.
– Қор қаржысын бақылауда ашықтық бар ма? Қоғам ақшаның қайда кетіп жатқанын қадағалай ала ма?
– Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыруға жарналар мен аударымдар Ұлттық банктің арнайы шотына түседі. Сол жерден бұл қаражат сапа мониторингі жүргізілгеннен кейін көрсетілген медициналық қызметтер үшін медициналық ұйымдарға ақы ретінде аударылады. Айта кету керек, Қор өкілдері жиналған қаржыны өз қалауы бойынша шешіп ала алмайды немесе жұмсай алмайды.
Жыл басында Қормен шарт жасасқан медициналық ұйымдар Қордан шарт құнының 30 пайыз мөлшерінде аванс алады.
Бұл клиникалардың қаржы тұрақтылығын қамтамасыз етуге және халыққа үздіксіз медициналық көмек көрсетуге мүмкіндік береді.
Одан кейінгі төлемді медициналық көмектің сапасы мен көлеміне Қор мониторинг жүргізген соң, әр айдың қорытындысына сәйкес медициналық қызметтерді көрсету фактісі бойынша аударады. Қазір медициналық ұйымдар сәуір айында көрсетілген қызметтер үшін ақы алады. Қор өз міндеттемелерін толық көлемде және уақытылы орындайды. Осы кезде ішкі менеджментті дұрыс жолға қоймаған, алған авансты медициналық көмек емес, өз қажеттіліктеріне жұмсайтын медициналық ұйымдарда мәселе туындауы мүмкін.
Ғабит НҰРХАНҰЛЫ,
анестезиолог-реаниматолог:
МӘМС дәрігерлерді ұры қылды
– Батыс елдерінде әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінің арқасында медицина дамып жатыр. Біз осы жүйенің сыртқы қаңқасын қабылдағанымыз болмаса, ішкі жұмыс істеу тетіктері кеңестік кезеңнен қалған. Ал бізде бұл жүйе күннен-күнге құрдымға кетіп жатыр. Осыны Денсаулық сақтау министрлігінің түсінбейтініне, білмейтініне таңғаламын. Дәл осы бағытта кете берсек, алдағы 3-4 жылдан кейін медицина саласы тұралап, кеңес одағы кезіндегідей шприцтерді қайнатып қайта қолданатын боламыз. Себебі қазір ауруханаларда қажетті медициналық құрал-жабдықтарды сатып алатын ақша жоқ.
Алдымен медицинаны батыс елдеріндегідей дамытып алып, сосын барып сақтандыру жүйесін ендіру керек еді. Қазіргі медицина жигулидің сыртына мерседестің қаңқасын орнатып, неге мерседес сияқты жүрмейді деп сұраған секілді. Қарапайым ғана емханадағы жалпы тәжірибелі дәрігердің жұмыс уақытын қарастырайық. Олар кеңестік кезеңнен қалған тәртіппен жұмыс істейді. Яғни, 4 сағат емханада қабылдауда отырады, 4 сағат үйдегі емделушілер мен науқастарды аралайды. Демек 4 сағатта емханада отырып 25 адамды қабылдап, қалған 4 сағатта ары кетсе екі адам қабылдайды. Сол үшін емханада бітпейтін кезек. Яғни, 4 сағатқа жазылып үлгерсең үлгердің, үлгермесең апталап күтесің, себебі дәрігер тек 4 сағат қана қабылдайды. Сосын қабылдауға жазылуда сұрыптау жоқ, қан қысымың көтеріліп өлейін деп жатсаң да бір апта күтесің, басың ауырып, буының сырқыраса да бір апта күтесің. Бір ауыз сөзбен айтқанда емханадағы дәрігерлердің жұмыс уақыты дұрыс ұйымдастырылмаған, сөйте тұра, МӘМС-ке уақытылы ақша төлеуің керек.
Соңғы кезде емханаларда 52 мыңнан астам жалған жазба жасаған дәрігерлердің бәріне айыппұл салу керек деген мәселе көтеріліп жүр. Алдымен жалған жазба не үшін жасалатынын анықтап алу керек. Медицина саласын қаржыландыру МӘМС-ке өткеннен кейін медициналық мекемелер, шынын айту керек, ішкиімсіз қалды. Көпшілігі банкроттың аз-ақ алдында отыр. МӘМС жүйесі енгізілмей тұрып дәрігерлер мереке сайын сыйақы алатын, дифференциалдық және жекелеген төлем болатын. Қазір дәрігерлер сыйақы тұрмақ, айлыққа әзер жетіп отыр. Себебі МӘМС-тің емдеуге деп берген ақшасы сол ауруды емдеуге кететін шығынды жаппайды. Мысалы, дәрігердің қабылдауы – 2 200 теңге. Сол ақшаның ішінде аурухананың барлық шығыны, атап айтқанда коммуналдық төлем, әкімшілік шығын, дәрігердің, мейірбикенің айлығы кіреді. Сол шығынды бәрін жабу үшін емхана күндіз-түні тоқтамай жұмыс істеу керек немесе жалған тіркеу жасап шығынның орнын толтыру керек. Ешқандай бас дәрігердің «тарифтер біздің ойымыздан шықпайды, шығынның орнын толтырмайды» деп айтуға дәті бармайды. Оған жалған жазба жасап, өйтіп-бүйтіп күн көру керек. Қағаз жүзінде бәрі жақсы, жұмыс 100 пайыз жасалып жатыр. Бірақ дәрі іздеп жүрген халық, медициналық құрал-жабдық іздеп жүрген тағы да халық, медициналық көмек ала алмай жүрген айналып келгенде тағы да халық. Бірсөзбен айтқанда, жұмыс істемейтін, дәрігерлерді ұры қылған МӘМС-тің жұмысын реттеу керек.
Жаңа жүйе енгізілгелі күрделі ауруларды емдейтін неврология, пульмонология бөлімдері жабылып жатыр. Өйткені МӘМС-тің бөлген ақшасы жетпейді.
